Gabon - Santé des jeunes scolarisés (2004)

Le site www.tabacologue-afrique est destiné aux professionnels de santé africains. Article mis en ligne le 16 août 2011.


- Étude : santé des jeunes scolarisés

Des nombreuses études ont établi des liens entre le tabagisme et le sexe, l’âge, la composition familiale, le niveau d’éducation des parents [3]. D’autres ont montré les liens qui existent entre les aspects socio-économiques tels qu’une mauvaise insertion scolaire, des malaises psychologiques et le comportement de fumeur de l’adolescent [4-8]. Les données disponibles, pour les pays africains, indiquent que les habitudes tabagiques sont encore à prédominance masculine [9]. Toutefois, peu d’études ont été réalisées dans le domaine du tabagisme. L’étude présentée ci-dessous vise à combler partiellement cette lacune au Gabon.

Cadre de l’étude et objectifs
Ce travail s’inscrit dans une approche globale de recherche sur les modes de vie des jeunes. Cette approche examine les comportements des jeunes liés à la santé, et s’étend sur les relations entre ces comportements de santé et l’environnement physique et social de l’individu [12-14]. L’étude vise à mesurer la prévalence de la consommation de tabac chez les jeunes de 14 à 22 ans dans les établissements scolaires secondaires du Gabon ; d’identifier chez ces jeunes les facteurs démographiques et psycho-sociaux ayant un lien avec le comportement de fumeur, les éventuelles caractéristiques familiales, socio-économiques et scolaires.

Matériel et méthode
- Population
L’enquête « Santé des jeunes scolarisés-Gabon » (enquête SJS-Gabon) a été réalisée pour la première fois dans les établissements scolaires secondaires du Gabon au cours de l’année scolaire 2000-2001.
Les établissements d’enseignements secondaires au Gabon sont partagés entre l’enseignement public, catholique, protestant, d’alliance chrétienne et l’enseignement privé laïque. On y trouve des filières d’enseignement général, technique et professionnel qui dépendent du ministère de l’Éducation. Pour l’année scolaire 2000-2001, la population scolarisée au Gabon est estimée à environ 100 000 élèves [15, 16].

- Échantillon attendu
Au total, 7 000 élèves ont été sollicités pour participer à l’enquête. La taille de l’échantillon a été calculée afin de permettre des analyses multivariées. La représentativité a été respectée en tenant compte de la proportion d’élèves dans chaque province, et ce, pour chaque réseau d’enseignement existant. C’est donc un échantillonnage stratifié avec allocation proportionnelle à la taille des strates [15-17]. L’unité de l’échantillon était la classe. Les classes ont été sélectionnées par tirage au sort lorsque les effectifs de l’école le permettaient. Seuls les élèves présents dans la classe, le jour de l’enquête, sont inclus dans l’étude [14]. Signalons que l’enquête n’a pas eu lieu dans deux des neuf provinces du Gabon [10].

Collecte des données
Les données ont été collectées à l’aide d’un questionnaire auto-administré de l’étude HBSC (Health Behaviour in School-aged Children), en se référant à la méthodologie de cette étude internationale décrite ailleurs, en respectant la confidentialité et l’anonymat des participants [12, 18].
Une pré-enquête, réalisée auprès de 350 élèves des établissements scolaires secondaires de Libreville, a permis de corriger le questionnaire et d’en améliorer la compréhension. Les thèmes abordés concernent les aspects sociodémographiques, la santé, l’insertion scolaire, les modes de vie et comportements des jeunes (tabac, alcool, drogues, sexualité). À l’exception de deux ou trois questions ouvertes, toutes les questions étaient à choix multiple.

Variables analysées
La variable dépendante « fumer actuellement » (oui ou non) a été reconstituée à partir de deux variables qui ont permis de récupérer tous les élèves fumeurs : « maintenant, fumes-tu ? » (au moins une fois par semaine, au moins une fois par mois, rarement, jamais), et « en général combien de cigarettes fumes-tu ? » (par semaine, par mois).
Les élèves ont été répartis en trois groupes d’âge distincts (14-16 ans, 17-19 ans, 20-22 ans). La situation familiale complexe de l’Afrique a été définie par la« structure familiale » (vivre dans une famille monoparentale, avec ses deux parents, avec d’autres parents, seul) et le « nombre des personnes au foyer » (d’une à 5 personnes, de 6 à 8, et de 9 et plus).
Deux variables ont été retenues pour étudier les caractéristiques socio-économiques : « niveau de vie des parents » (élevé, moyen, et bas), et « occupation de la chambre » (seul, à deux, à trois et plus). Pour le« niveau de vie », il s’agit d’une représentation de bien-être subjective qui ne repose pas sur des scores, c’est une aisance matérielle perçue et non objective.
Trois variables d’insertion scolaire ont été retenues : le« type d’enseignement » (enseignement général, enseignement professionnel et technique), l’« absentéisme scolaire » (au moins une fois par semaine/par mois, rarement ou jamais). Le « retard scolaire » (zéro à une classe reprise, 2 classes reprises, 3 classes reprises ou plus).
Pour exprimer les aspects psychologiques, on a eu recours à la« sensation de solitude » (très souvent/souvent seul, assez souvent/parfois, rarement) et à la « confiance en soi » (toujours, souvent/parfois, rarement/jamais). Quant à la variable définissant les loisirs, elle a été dichotomisée en oui (je fais des sorties régulières au moins une fois par semaine ou par mois), et en non (je sors rarement ou jamais).

Analyse
Les réponses sur le tabac n’ont été analysées que chez les élèves des classes de troisième (15 ans en principe) et de terminale (18 ans en principe). Les analyses ont été effectuées à l’aide des logiciels SPSS version 11.0 et Epi-Info version 6.0, pour la description de l’échantillon, l’analyse univariée et multivariée. Dans une perspective exploratoire, trois modèles de régression logistique, incluant chacun une des trois variables comportementales restant significatives après ajustement pour les variables socio-économiques, ont été établis pour rechercher les facteurs associés à la consommation de tabac (procédure Backward LR) [17]. Dans une optique explicative, la recherche de certaines interactions plausibles a été effectuée.

Résultats
Pour cette enquête, 32 établissements scolaires ont été retenus ; et parmi les 7 000 élèves pressentis, 6 883 ont participé à l’étude. Pour manque de données concernant les caractéristiques démographiques ou les questions relatives au tabagisme et par choix de tranche d’âge et de classe, 29,1 % des questionnaires n’ont pas été traités. Les différences entre les proportions d’élèves initialement attendues et celles observées dans l’échantillon (tableau 1) n’étaient pas significatives. Au total, 93 % d’élèves parmi les 4 833 ont répondu à la question sur la consommation de tabac.
La consommation de tabac chez les jeunes de 14 à 22 ans est de 10,9 %. L’âge moyen de la première cigarette, parmi les jeunes de 17 à 22 ans, se situe à 15 ans (DS : 3,0), et à 14 ans et demi, on pouvait constater que 30 % des élèves avaient déjà eu une première expérience de consommation de tabac.
Ainsi, dans le tableau 2, on peut observer, par rapport à leur catégorie de référence respective, que le tabagisme est plus fréquent chez les garçons, dans le groupe des plus âgés, parmi les jeunes issus des familles moins nombreuses, de même que chez les jeunes occupant seuls leur chambre et chez ceux vivant dans des familles à niveau de vie élevée.
Trois modèles (tableau 3) ont été construits avec chaque fois une variable spécifique« absentéisme scolaire », « sensation de solitude » et « sorties régulières » respectivement, qui après ajustement par les variables démographiques et socio-économiques restent des prédicteurs indépendants associés au tabagisme. Ni le sexe ni l’âge ne sont modificateurs d’effet pour ces différentes relations. On observe après ajustement que les résultats des analyses multivariées confirment ceux de l’analyse univariée pour l’âge, le sexe, le niveau de vie, le nombre des personnes dans le ménage ; mais on note, ici, un risque de tabagisme chez les jeunes appartenant à une famille monoparentale par rapport à ceux des familles « classiques » à deux parents.

Discussion
Dans l’analyse de ces données, la consommation occasionnelle a été prise en considération, parce qu’elle constitue un risque de devenir régulière et d’instaurer l’habitude [18]. Pour certains auteurs toute cigarette consommée pendant l’adolescence est un facteur de risque pour l’usage de la cigarette à l’âge adulte [19, 20]. L’absence des données comparables au niveau du Gabon et l’insuffisance des données au niveau de l’Afrique justifiaient une telle approche.
Parmi les jeunes qui ont participé à l’enquête, 10,9 % fument actuellement. Cette proportion, reste en deçà de ceux des pays développés [21-23].
S’agissant du sexe, la différence de risque, en faveur des filles trouvée dans cette étude, a été retrouvée dans une enquête des élèves des écoles secondaires au Zimbabwe [9], contrairement aux résultats observés dans la plupart des pays développés [18]. On retrouve, cependant, dans la littérature, comme dans cette étude, une augmentation du tabagisme liée à l’âge [6].
Les jeunes issus des familles monoparentales ont un risque ajusté plus élevé par rapport à ceux des familles classiques (tableau 3) ; on retrouve la même association dans une étude réalisée en Grande-Bretagne [3]. L’influence du type de famille est peut-être à rechercher.
Le tabagisme atteint un risque élevé parmi les jeunes qui sont dans des ménages, où il y a moins de personnes, comme parmi ceux vivant dans des familles de niveau de vie aisé et ceux occupant seuls leur chambre. La différence de risque, entre les jeunes issus des familles ayant ces caractéristiques de niveau de vie élevée et les autres, permet de supposer que l’accessibilité financière influe négativement sur le tabagisme de ces jeunes. Selon la théorie des distinctions de classe sociale dans le domaine de la santé, le niveau de vie de la famille peut jouer un rôle important de générateur de différences entre classes sociales en matière de santé [24-26]. Cependant, une étude réalisée en Grande-Bretagne souligne plutôt l’importance des influences culturelles comme déterminants de santé plus significatifs à cet âge que les aspects matériels [4]. S’agissant du statut socio-économique des parents, les conclusions sont donc moins claires [3].
L’historique de l’évolution du tabac laisse présager cependant que la situation rencontrée actuellement dans cette étude pourrait évoluer, comme ce fut le cas dans les pays occidentaux, où la consommation de tabac, à ses débuts, se répandit d’abord dans les classes privilégiées [27]. Par ailleurs, même si les jeunes sont plus sensibles au prix de tabac, la vente de la cigarette à l’unité en usage dans les pays africains, élément qui facilite l’accès, peut accélérer cette évolution de tendance [1, 9].
Des études menées en Belgique (1973 et 1978) ont fait apparaître que le comportement à l’égard de la cigarette varie sensiblement en fonction de type d’enseignement [7]. Ces observations ont été confirmées par Piette et al., 20 ans après [6], et les résultats de l’enquête SJS-Gabon montrent une différence semblable.
De façon générale, une trajectoire scolaire perturbée serait associée à des usages de substances psycho-actives, en particulier du tabac ; c’est ce que l’on observe chez les absentéistes et chez ceux qui ont du retard scolaire. L’échec et l’absentéisme scolaire peuvent être interprétés comme signe d’une remise en cause de l’instance de socialisation qu’est l’école, qui se traduit aussi par une quête d’expériences nouvelles [5].
Le tabac, recherché par beaucoup de fumeurs pour son rôle à la fois stimulant et calmant, est davantage consommé pour cette même raison par ceux qui ont des problèmes psychologiques. Les données montrent des liens entre la consommation de tabac et ceux qui se sentent souvent seuls, mais la relation avec ceux qui ont déclaré qu’ils manquent de confiance en eux est non significative (RC : 1,46). Alors que des résultats d’une enquête ont montré que le score de santé mentale calculé sur les 15-19 ans interrogés est plus faible pour les consommateurs réguliers de tabac [5]. D’autres données ont montré des associations non significatives entre la sensation de solitude, les variables qui expriment la confiance en soi (la haute estime de soi et un haut niveau d’optimisme) et la consommation de tabac [25]. Ainsi, l’association des facteurs psychologiques à l’usage des produits psychoactifs est une relation souvent observée, mais amovible et délicate à interpréter. Ces deux phénomènes peuvent d’ailleurs s’entretenir mutuellement, et les signes de malaise restent des facteurs de risque pour repérer les individus vulnérables [5].
Les jeunes qui font des sorties régulières, constituent le groupe le plus à risque de l’étude. Outre l’occasion de braver les interdits, le temps passé en dehors de la maison est un élément qui favorise l’affiliation pour les groupes d’amis [26]. En matière de comportement de santé, si l’influence des parents est grande au début de l’adolescence, la pression des pairs (fumeurs) est plus grande plus tard [28-30]. À travers ces sorties régulières, la distribution d’échantillons gratuits de cigarettes et le parrainage par l’industrie du tabac des manifestations sportives et culturelles (concerts), observés dans les pays en développement, constituent des éléments qui peuvent expliquer ce risque élevé.
Au cours de cette enquête, des informations n’ont pas été recueillies dans deux provinces comprenant des effectifs scolaires assez réduits (6,1 %). Toutefois, rien ne porte à croire qu’il peut avoir de différence dans les comportements entre ces provinces et le reste du pays. Il est donc possible, pour les faits de planification, d’étendre les conclusions de l’étude à ces deux provinces.
La disponibilité des données sur le plan international a poussé à établir des comparaisons, afin de souligner, parfois, l’ampleur d’un problème. Ces comparaisons se sont heurtées à des différences d’échantillonnage, de population cible, de périodes d’enquêtes et d’analyses statistiques. Ces exemples ne sont donc cités qu’à titre indicatif.

Conclusion
La présente étude visait à contribuer à une meilleure définition de groupe à risque de tabagisme. À l’instar des nombreux pays en développement, où la présence et les pressions des grandes firmes font grimper le taux de tabagisme parmi les élèves [1], le tabagisme, dans les années à venir au Gabon, risque d’augmenter chez les jeunes et particulièrement chez les filles. À moins que le Gabon ne mette en place une politique restrictive.
Les résultats de cette étude pourront contribuer à l’élaboration des stratégies adaptées aux conditions culturelles et socio-économiques du pays. Plus précisément, ils pourront inciter la mise en place, par les politiques du pays, des stratégies combatives pour contrecarrer les pressions agressives de l’industrie de tabac, en se référant à la charte anti-tabac de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) signée par des nombreux pays en 2003, y compris par le Gabon. L’étude pourra aussi permettre de générer des hypothèses pour des recherches plus approfondies.

Remerciements
Cette enquête a été financée par le ministère de l’Éducation du Gabon, avec le soutien du ministère de la Santé. Nous remercions également, Laurence Kohn ainsi que les autres collaborateurs scientifiques de l’École de santé publique de l’université libre de Bruxelles, particulièrement les statisticiens Michelle Dramaix et Patrick De Smet.

École de santé publique, Université Libre de Bruxelles, Belgique

- Sexe (n = 4 833)
Garçons 46,8 %
Filles 53,2 %

- Âge (n = 4 833)
14-16 ans 14,9 %
17-19 ans 42,2 %
20-22 ans 42,9 %

- Structure familiale (n = 4 809)
Monoparentale 36,3 %
Seul 3,8 %
Autres parents 26,1 %
Deux parents 33,8 %

- Nombre de personnes dans le ménage (n = 4 609)
1 à 5 25,7 %
6 à 8 33,2 %
9 et plus 41,1 %

- Niveau de vie des parents (n = 4 719)
Riche 15,2 %
Moyen 50,9 %
Pauvre 33,9 %

- Occupation de la chambre (n = 4 680)
Seul 36,7 %
À deux 35,0 %
À trois et plus 28,3 %

- Type d’enseignement (n = 4 818)
Professionnel et technique 8,7 %
Général 91,3 %

- Absentéisme scolaire (n = 4 742)
Oui 16,8 %
Non 83,2 %

- Retard scolaire (n = 4 501)
3 classes reprises et plus 34,9 %
2 classes reprises 34,0 %
0 à 1 classe reprise 31,1 %

- Se sentir seul (n = 4 498)
Très souvent 26,0 %
Quelquefois 62,2 %
Jamais 11,8 %

- Avoir confiance en soi (n = 4 565)
Non 3,6 %
Oui 96,4 %

- Sorties régulières (n = 4 005)
Oui 61,9 %
Non 38,1 %

Tableau 1


Références
1. En marche le journal de la mutualité chrétienne : L’Afrique, cendrier de l’occident. www.enmarche.be/Sante/Sante_publique/Afrique_cendrier_Occident.htm 2002.
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Dr Nzouzi Netti


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